Thyroïde-FR - Clinique du val

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Prenom*

Date de naissance*

Numéro de téléphone*

Wilaya

Etes vous suivi pour un trouble thyroidien (Hypothyroidie, Hyperthyroidie, Goitre)*

Prenez vous un traitement pour un trouble thyroidien (Levothyrox, Carbimazole, Néomercazole) ?*

souffrez vous d'une fatigue accompagnée d'un ralentissement physique et psychomoteur ?*

Avez-vous pris du poids sans raison apparente*

Avez-vous une sensation de frilosité méme lorsqu'il fait chaud*

Souffrez-vous de constipation ou de ralentissement du transit*

Avez-vous des troubles cutanés, des ongles et cheveux (chute de cheveux, ongle cassant, sécheresse de la peau)*

avez vous des troubles de concentration ou de mémoire ou symtomes dépressifs*

Avez-vous des troubles cardiaque (ralentissement et assourdissement des bruits du coeur)*

Prenez vous des médicaments (Amiodarone, Lithium) ?*

Avez-vous des crampes musculaires, des douleurs articulaire ?*

Avez-vous des membres de votre famille qui souffrent d'une maladie thyroidienne ?*