للاستفادة من مبادرة ريمة بيوتي ، يرجى ملء هذه الاستمارة بدقة في إطار مبادرة إنسانية خاصة تُقدّمها ريمة بيوتي كهدية لمتابعيها، سيتم اختيار 5 أزواج للاستفادة من تكفّل كامل بعملية التلقيح الاصطناعي والمجهري ، وذلك دعمًا للأزواج الذين يواجهون صعوبات في الإنجاب ومرافقتهم في رحلتهم نحو تحقيق حلم الأمومة والأبوة. تم إعداد هذه الاستمارة بهدف جمع المعلومات الضرورية لدراسة الطلبات واختيار الحالات المستفيدة بعناية. نرجو منكم التأكد من ملء جميع المعلومات بدقة، لضمان دراسة طلبكم في أفضل الظروف الاسم واللقب* الاسم اللقب رقم الهاتف*Wilaya de résidence*01 - Adrar02 - Chlef03 - Laghouat04 - Oum El Bouaghi05 - Batna06 - Béjaïa07 - Biskra08 - Béchar09 - Blida10 - Bouira11 - Tamanrasset12 - Tébessa13 - Tlemcen14 - Tiaret15 - Tizi Ouzou16 - Alger17 - Djelfa18 - Jijel19 - Sétif20 - Saïda21 - Skikda22 - Sidi Bel Abbès23 - Annaba24 - Guelma25 - Constantine26 - Médéa27 - Mostaganem28 - M'Sila29 - Mascara30 - Ouargla31 - Oran32 - El Bayadh33 - Illizi34 - Bordj Bou Arreridj35 - Boumerdès36 - El Tarf37 - Tindouf38 - Tissemsilt39 - El Oued40 - Khenchela41 - Souk Ahras42 - Tipaza43 - Mila44 - Aïn Defla45 - Naâma46 - Aïn Témouchent47 - Ghardaïa48 - Relizane49 - Timimoun50 - Bordj Badji Mokhtar51 - Ouled Djellal52 - Béni Abbès53 - In Salah54 - In Guezzam55 - Touggourt56 - Djanet57 - El Meghaier58 - El Meniaتاريخ الميلاد* JJ MM AAAA منذ كم سنة وأنتم متزوجون؟*مشكلة العقم هي:*أنثويذكريكلاهمالا أعلم