Étape 1 de 3 33% Nom الاسم و القب* Prénom Nom Quel est votre âge كم عمرك*Quel est votre lieu de résidence أين تقيمين*01-Adrar02-Chlef03-Laghouat04-Oum El Bouaghi05-Batna06-Béjaïa07-Biskra08-Béchar09-Blida10-Bouïra11-Tamanrasset12-Tébessa13-Tlemcen14-Tiaret15-Tizi Ouzou16-Algiers17-Djelfa18-Jijel19-Sétif20-Saïda21-Skikda22-Sidi Bel Abbès23-Annaba24-Guelma25-Constantine26-Médéa27-Mostaganem28-M'Sila29-Mascara30-Ouargla31-Oran32-El Bayadh33-Illizi34-Bordj Bou Arréridj35-Boumerdès36-El Tarf37-Tindouf38-Tissemsilt39-El Oued40-Khenchela41-Souk Ahras42-Tipaza43-Mila44-Aïn Defla45-Naâma46-Aïn Témouchent47-Ghardaïa48-Relizane49-El M'Ghair50-El Menia51-Ouled Djellal52-Bordj Baji Mokhtar53-Béni Abbès54-Timimoun55-Touggourt56-Djanet57-Ain Salah58-Ain GuezzamTéléphone رقم الهاتف*Préférez-vous être contactée via تفضلين التواصل عبر*WhatsappViberTéléphoneAdresse e-mail البريد الإلكتروني Avez-vous déjà eu une grossesse (même si elle n’a pas abouti) هل سبق أن حصل حمل (حتى وإن لم يكتمل)*Oui نعمNon لاDepuis combien de temps essayez-vous d’avoir un enfant منذ متى وأنتم تحاولون الإنجاب*Moins de 6 mois أقل من 6 أشهرEntre 6 mois et 1 an بين 6 أشهر وسنةPlus d’un an أكثر من سنةFumez-vous ou votre partenaire fume-t-il هل تدخنين أو يدخن شريكك*Oui نعمNon لاVotre partenaire a-t-il fait un spermogramme هل قام شريكك بتحليل السائل المنوي*Oui (Normal) نعم (طبيعي)Oui (Altéré) نعم (غير طبيعي)Non لاAvez-vous des cycles menstruels réguliers هل دورتك الشهرية منتظمة*Oui نعمNon لاJe ne sais pas لا أعلمVotre poids (kg) (كغ)وزنك*votre taille (cm) طولك(سم)* Avez-vous déjà consulté un spécialiste de la fertilité هل سبق أن زرتِ أخصائي في الخصوبة*Oui نعمNon لاquand متى Format de date :JJ slash MM slash AAAA Quel est votre niveau de revenu estimé كم هو دخلك الشهري التقريبي*Faible <50 000 dzdMoyen 50 000 dzdÉlevé > 50 000 dzdAvez-vous une couverture médicale هل لديكِ تغطية صحية*CNASMutuelle privéeAucuneSouffrez-vous d’une maladie connue pouvant affecter la fertilité ? (vous et votre mari) / هل لديكِ أمراض تؤثر على الخصوبة؟ (ex : SOPK، endométriose، fibromes...) (متلازمة تكيس المبايض، البطانة المهاجرة، ...)*Oui نعمNon لاJe ne sais pas لا أعلمLaquelle أيّهاAvez-vous déjà fait une FIV ou une IAC FIV IAC هل سبق لك القيام بـ FIV IAC*Oui, FIV (نعم (التلقيح مجهريOui, IAC (نعم (التلقيح الإصطناعيNon لاNombre de FIV عدد التلقيح مجهريNombre d'IAC عدد التلقيح الإصطناعي